Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury nr 1 w roku szkolnym 2025/2026

(Wypełnienie wniosku nie jest jednoznaczne z przyjęciem kandydata na daną formę – szczegóły w zasadach rekrutacji)

Pola oznaczone gwiazdką * są obowiązkowe.

Dane osobowe:

1. Imię i nazwisko kandydata *

2. Data urodzenia kandydata *

3. Telefon kontaktowy rodzica/ opiekuna prawnego *

4. Adres e-mail rodzica/ opiekuna prawnego *

5. Imię i nazwisko zgłaszającego rodzica/ opiekuna prawnego *

Dane rekrutacyjne:

Wnioskuję o przyjęcie dziecka na daną formę/dane formy w roku 2025/2026:

Wybór 1: *

Wybór 2:

Wybór 3:

Wybór 4:

Wybór 5:

Wybór 6:

Informacje uzupełniające:

W przypadku spełniania poniższych kryteriów, konieczne jest dostarczenie do sekretariatu placówki stosownego oświadczenia/dokumentu potwierdzającego poniższe kryteria w nieprzekraczalnym terminie do 25.07.2025
a)wielodzietność rodziny kandydata
b)niepełnosprawność kandydata
c)niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
d)niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
e)niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
f)samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
g)objęcie kandydata pieczą zastępczą

Oświadczam, że kandydat uczestniczył w zajęciach rozwijających zainteresowania lub rozwijających uzdolnienia w roku szkolnym poprzedzającym rekrutację. *

Tak

Nie

Oświadczam, że kandydat posiada osiągnięcia w dziedzinie, w której zajęcia organizowane są w placówce. *

Tak

Nie

Jeśli tak - konieczne jest dostarczenie do sekretariatu placówki kopii dyplomów lub innych dokumentów potwierdzających osiągnięcia kandydata w nieprzekraczalnym terminie do 25.07.2025.

W przypadku nieprzedłożenia dokumentów potwierdzających spełnianie dodatkowych kryteriów, komisja rekrutacyjna może rozpatrzyć wniosek bez uwzględnienia danego kryterium. Dokumenty potwierdzające spełnianie dodatkowych kryteriów muszą być wyraźnie opisane imieniem i nazwiskiem kandydata, nieprawidłowo opisane dokumenty, które nie pozwalają na zidentyfikowanie danych kandydata, mogą nie być brane pod uwagę. Dokumenty złożone po terminie nie będą brane pod uwagę.

Wypełnienie wniosku nie jest jednoznaczne z przyjęciem do placówki.

Administratorem Państwa danych osobowych oraz danych osobowych Państwa dzieci, jest Młodzieżowy Dom Kultury nr 1 z siedzibą przy ulicy Droga Dębińska 21, 61-555 Poznań.
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w Młodzieżowym Domu Kultury nr 1 w Poznaniu opublikowana jest na stronie www.mdk1.pl w zakładce RODO „Klauzula informacyjna (…)”.

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do placówki. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2019 r., poz. 1781) oraz przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

Informacja o prawie cofnięcia zgody
W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pani/Pana zgody przed jej wycofaniem.

Zapoznałem/Zapoznałam się w treścią Zasad rekrutacji na rok szkolny 2025/2026 i akceptuję założenia tego dokumentu.

* Zapoznałem/zapoznałam się z treścią powyższych klauzul i akceptuję ich założenia.